Desafios do Setor de Planos de Saúde: Análise Jurídica e Soluções

O setor de planos de saúde desempenha um papel crucial na oferta de assistência médica à população. No entanto, enfrenta diversos desafios que impactam sua operação e sustentabilidade financeira. Neste artigo, destacaremos cinco grandes problemas enfrentados pelas operadoras de planos de saúde e discutiremos soluções jurídicas para mitigar as perdas decorrentes.

Problema 1: Reajuste dos planos de saúde

Um dos principais desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde é encontrar uma maneira adequada de ajustar os planos para cobrir os custos decorrentes do constante aumento de preço dos serviços médicos. Os contratos de planos de saúde são acordos voluntários celebrados entre as operadoras e os beneficiários, com o objetivo de garantir acesso a serviços médicos de qualidade. Nesse contexto, a legalidade do ajuste das mensalidades baseia-se no princípio da pacta sunt servanda, que estabelece a obrigação das partes de cumprir o que foi acordado. O ajuste é uma ferramenta essencial para manter o equilíbrio econômico e financeiro dos contratos, evitando desequilíbrios que poderiam prejudicar as operadoras. Podemos observar os seguintes aspectos acerca do ajuste que justificam a sua aplicabilidade:

• O ajuste das mensalidades dos planos de saúde é calculado com base em uma análise atuarial, ou seja, que leva em consideração os riscos associados à assistência médica e aos custos médicos esperados. As operadoras enfrentam uma série de fatores que podem afetar seus gastos, como o aumento dos custos hospitalares, avanços tecnológicos, novos tratamentos e demanda crescente dos serviços de saúde. O ajuste é necessário para que as operadoras possam equilibrar esses riscos e custos, garantindo a continuidade da prestação e a viabilidade financeira das empresas.
• O serviço ofertado pelas operadoras de saúde é regulado por agências governamentais que estabelecem diretrizes para o ajuste das mensalidades, com o objetivo de proteger os consumidores e garantir que os aumentos sejam justos e transparentes. A regulação visa evitar práticas abusivas e estabelecem critérios para a realização dos ajustes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência responsável por regular os planos de saúde no Brasil. Ela estabelece normas e diretrizes para as operadoras, incluindo questões relacionadas ao reajuste de mensalidades. A ANS define critérios e limites para os aumentos pela Resolução Normativa nº 565, de 16 de dezembro de 2022.
• Preservar a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde por meio do ajuste das mensalidades é essencial para garantir o acesso contínuo e a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos beneficiários. O equilíbrio econômico-financeiro é um elemento que garante a continuidade dos investimentos em infraestrutura, tecnologia e capacitação profissional, que contribuem para melhorar os serviços e a satisfação dos usuários.

O reajuste adequado das mensalidades dos planos de saúde é uma prática legal, necessária e baseada na manutenção da sustentabilidade econômico-financeira das operadoras. Essa medida busca equilibrar os riscos e custos associados à assistência médica, respeitando os princípios contratuais e assegurando a continuidade da prestação de serviços de saúde de qualidade. Portanto, o reajuste dos planos de saúde deve ser compreendido como uma medida essencial para preservar a viabilidade do setor e garantir o acesso à saúde para milhões de pessoas.

Problema 2: Judicialização excessiva

A judicialização excessiva é, de fato, um desafio enfrentado pelos planos de saúde e suas consequências têm impactos significativos nas operadoras e no sistema como um todo. Atualmente, percebe-se na rotina forense um aumento de demandas judiciais contra as operadoras que aparentam ter o intuito de “ganhos extras”.

As ações judiciais que visam exclusivamente obter benefícios financeiros em detrimento das operadoras de planos de saúde têm se tornado uma preocupação crescente no setor. Embora seja importante garantir a proteção dos direitos dos consumidores, é fundamental reconhecer que essa prática desencadeia impactos negativos para o sistema de saúde como um todo, trazendo preocupação aos gestores.

Embora seja um direito legítimo o acesso ao Judiciário para resolver disputas e garantir o cumprimento dos contratos, é necessário distinguir os casos de real necessidade e interesse daqueles em que a motivação principal é meramente lucrativa. Essa segunda abordagem cria um cenário desfavorável tanto para as operadoras quanto para os próprios consumidores. A sobrecarga do sistema judiciário e a alocação de recursos para casos que não são essencialmente legítimos comprometem a capacidade de resposta eficiente do sistema de justiça e afetam negativamente aqueles que realmente necessitam de assistência legal.

O aumento do número de ações judiciais e de indenizações desproporcionais causa impacto direto na sustentabilidade e na viabilidade econômica do setor, o que, por sua vez, pode afetar negativamente a oferta de coberturas e a mensalidade dos planos de saúde.

É importante destacar que, embora a justiça seja um pilar fundamental de qualquer sociedade democrática, a sua utilização deve ser pautada pela busca do equilíbrio e da justiça, evitando abusos e comportamentos oportunistas. A atuação responsável dos consumidores, das operadoras de planos de saúde e do sistema judiciário é crucial para garantir a sustentabilidade do setor e assegurar que as ações judiciais sejam movidas com base em fundamentos legítimos, a fim de evitar abusos e excessos que prejudiquem o sistema de saúde como um todo.

Nesse sentido, é necessário fomentar o diálogo e a busca por soluções extrajudiciais, como a mediação e a conciliação, sempre que possível, a fim de reduzir a sobrecarga do sistema judiciário e buscar soluções mais rápidas e eficientes para as disputas relacionadas aos planos de saúde. Ademais, é fundamental promover a conscientização sobre a importância de uma postura responsável e ética ao buscar a Justiça, a fim de preservar o equilíbrio entre os direitos dos consumidores e a sustentabilidade do setor relativo aos planos de saúde.

 Problema 3: Regulação e burocracia

A complexidade regulatória e burocrática enfrentada pelas operadoras de planos de saúde é um desafio real que também afeta negativamente a eficiência e os custos do negócio. A quantidade excessiva de normativas e a burocracia podem criar barreiras desnecessárias e dificultar a prestação de serviços de qualidade. Aqui estão alguns pontos que destacam a necessidade de revisão normativa e simplificação dos procedimentos administrativos:

• Excessos na regulamentação: O setor de planos de saúde é regido por uma série de normas, de níveis federal e estadual, que abrangem diversos aspectos: cobertura obrigatória, regras de contratação, prazos para autorizações, entre outros. O aumento do regramento ao longo dos anos pode resultar em um emaranhado complexo de regras que dificultam a operação das operadoras e aumentam os custos administrativos.
• Complexidade dos procedimentos: Os procedimentos administrativos para a operação das operadoras de planos de saúde também podem ser excessivamente complexos. A obtenção de licenças, autorizações e certificações pode envolver uma série de etapas e requisitos que demandam tempo e recursos significativos. Essa excessiva burocracia pode retardar o processo de ingresso de novas operadoras no mercado e dificultar a adaptação das existentes às mudanças necessárias para melhorar a qualidade dos serviços.
• Colaboração entre as partes interessadas: A revisão do regramento e a simplificação dos procedimentos demandam a colaboração entre as operadoras de planos de saúde, órgãos reguladores, profissionais de saúde e outros envolvidos no setor. A troca de experiências, o diálogo construtivo e a busca de soluções conjuntas podem levar a um ambiente regulatório mais eficiente e favorável.

A simplificação das regulamentações e procedimentos administrativos no setor de planos de saúde pode contribuir para a redução de custos, aumento da eficiência e melhoria da qualidade dos serviços prestados. Uma abordagem equilibrada, que leve em consideração a proteção dos direitos dos beneficiários e a viabilidade das operadoras, é essencial para garantir a sustentabilidade do setor e o acesso a cuidados de saúde de qualidade.

 Conclusão

Em meio aos desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde, é crucial buscar soluções que permitam superar essas dificuldades de forma equilibrada e eficaz. Ao analisar problemas como reajustes de valores, excessiva judicialização e a complexidade regulatória, identificamos a necessidade de medidas legais e administrativa mais voltadas a essas questões.

A busca pelo reajuste equilibrado visa garantir a sustentabilidade do setor de planos de saúde, possibilitando que as operadoras continuem oferecendo uma ampla rede de serviços e cobertura médica aos beneficiários. Sem o reajuste, as operadoras podem enfrentar dificuldades financeiras que comprometem a qualidade e a continuidade dos serviços prestados. Os reajustes equilibrados favorecem as operadoras e seus clientes.

A judicialização excessiva, por exemplo, impõe uma carga significativa às operadoras de planos de saúde, resultando em custos imprevistos e impactando sua capacidade de fornecer serviços de qualidade. Nesse sentido, é fundamental que o sistema judiciário atue de forma equilibrada, levando em consideração os contratos e normas estabelecidas nos planos de saúde.

A complexidade regulatória e burocrática também precisa ser abordada, com a revisão e simplificação das normas, a fim de promover maior eficiência e redução de custos operacionais para as operadoras. É importante que a regulamentação busque o equilíbrio entre a proteção dos beneficiários e a viabilidade financeira das operadoras para garantir a sustentabilidade do setor.

Por fim, a busca por soluções adequadas é fundamental para superação dos desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde. É necessário encontrar um equilíbrio entre a proteção dos direitos dos beneficiários e a viabilidade financeira das operadoras, promovendo a eficiência, a transparência e a qualidade dos serviços.

*Patrick de Oliveira Malverdi 
Coordenador e professor do curso de Direito da Faculdade MULTIVIX de São Mateus. Conselheiro seccional na OAB-ES e sócio - Malverdi & Lima Advocacia e Assessoria Jurídica. 

*Jorge Eduardo de Lima Siqueira 
Coordenador e professor da Centro Universitário Vale do Cricaré - UNIVC. Sócio proprietário - Malverdi & Lima Advogados.